Bij virusuitbraken begint het zoeken naar een therapie vaak als de epidemie al voorbij is. Dat kan eerder, betogen Miquel Ekkelenkamp en Marc Bonten van het UMC Utrecht in NRC. Zij pleiten voor een betere internationale voorbereiding. "Daarmee kunnen we patiënten nog tijdens de uitbraak leren behandelen."

“Het Wuhan-coronavirus (Wuhan-CoV) verspreidt zich op dit moment snel door China. Alle maatregelen van overheden ten spijt zal het op korte termijn waarschijnlijk uitgroeien tot een pandemie, met ook epidemische verspreiding door Europa. Tegen de tijd dat het virus zich in Nederland zal verspreiden, zullen we een redelijk idee hebben van de ‘virulentie’ van het virus: hoe ernstig de infecties zijn die het veroorzaakt en hoe groot de kans is eraan te overlijden. We zullen sneltesten hebben om het virus vast te stellen en we zullen weten welke maatregelen nodig zijn om patiënten en ziekenhuismedewerkers tegen besmetting te beschermen.”

Therapeutisch onderzoek

“Wat we nog niet zullen hebben, zijn gerichte behandelingen. De medisch-wetenschappelijke respons op uitbraken is altijd schrijnend laat en therapeutisch onderzoek komt meestal pas van de grond als een epidemie alweer grotendeels voorbij is. Dit is niet uniek voor Wuhan-CoV. Hetzelfde zagen we, om maar een paar voorbeelden te noemen, bij SARS-CoV in China en Hong Kong (2002-2003), de Duitse EHEC E. coli-uitbraak (2011) en de Nederlandse uitbraken met Legionella (1999) en Q-koorts (2007-2010). Na afloop van al deze epidemieën wisten we nauwelijks beter hoe we de ziekten moesten behandelen.”

Verschillende behandelopties

“Willen we leren van nieuwe uitbraken – voor patiënten tijdens de epidemie zelf én voor toekomstige patiënten –, dan moeten ziekenhuizen in feite klaar staan om vanaf de eerste dag patiënten te includeren in klinisch onderzoek. Ziekenhuizen moeten dan meteen kunnen beginnen met het randomiseren van patiënten over verschillende behandelopties om zo snel mogelijk tot de beste te komen. Hiervoor komen interventies op verschillende gebieden in aanmerking: zowel verschillende soorten en doseringen van medicijnen, als verschillende ondersteunende maatregelen. Studies die meerdere interventies tegelijk analyseren en patiënten al tijdens het onderzoek proberen een betere behandeling te bieden, zogenaamde platform-trials, zijn nu technisch al mogelijk. In feite bepaalt de computer daarbij de behandeling op basis van een vooraf gespecificeerd algoritme, gebruik makend van kennis die tijdens en door het onderzoek zelf wordt opgedaan.”

Hobbels

“De uitdaging ligt in de eerste plaats in de organisatie ervan: een afdeling kan niet van de ene op de andere dag zomaar beginnen met een platform-trial. Daarom moet het protocol al klaar liggen en moeten de medewerkers al getraind zijn, bij voorkeur doordat een studie is ingebed in de dagelijkse routine. In de tweede plaats dient een berg regulatoire en contractuele hobbels te worden overwonnen. Medisch-ethische toetsingscommissies en ziekenhuisjuristen doen al gauw een half jaar over goedkeuringen. In perspectief geplaatst: de epidemie met SARS-CoV duurde zeven maanden, die met EHEC E. coli drie maanden. De derde voorwaarde is een eenvoudige inclusie van patiënten. Rustig een onderzoeksprotocol doorlezen en toestemming geven is voor ernstig zieke infectiepatiënten geen optie, als ze überhaupt nog bij bewustzijn verkeren.”

Initiatieven   

“De Europese Unie heeft de noodzaak van dergelijk onderzoek ingezien en financiert enkele initiatieven op dit gebied, waaronder de platform-trial REMAP-CAP. In deze studie worden intensive care-patiënten met ernstige longontsteking vanaf het moment van binnenkomst gerandomiseerd naar – in theorie – gelijkwaardige behandelingen. Eén van de belangrijkste doelen van REMAP-CAP is om bij nieuwe epidemieën, zoals die van Wuhan-CoV, vanaf het eerste geval gedegen wetenschappelijk onderzoek te doen waarvan patiënten ook direct profiteren. Sinds 2019 is de studie ingebed in 52 intensive care-afdelingen (waaronder 4 Nederlandse) in 13 landen in Europa, Australië, Nieuw Zeeland en Canada. De voorbereidingen daarvoor begonnen al in 2014, een lange aanloop die tekenend is voor de obstakels in ontwerp, regelgeving en contractering.”

Voorsprong  

“REMAP-CAP is een experiment, in een beperkt deel van de wereld en met een vastgestelde einddatum. Mocht deze blauwdruk van onderzoek haalbaar blijken, dan zullen overheden hopelijk bereid zijn zich voor onbepaalde tijd aan zulke studies te committeren en hopelijk zullen landen wereldwijd in zulke samenwerkingsverbanden willen participeren. Want het zou natuurlijk mooi zijn Europese Wuhan-CoV patiënten in een lopende platform-trial te includeren, maar nog veel mooier zou het zijn als dat nu al in China gebeurde en we dankzij hen een voorsprong zouden krijgen bij de behandeling van het virus, nog voordat het hier wordt gesignaleerd.”

Miquel Ekkelenkamp is arts-microbioloog in het UMC Utrecht. Marc Bonten is hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten in het UMC Utrecht en als onderzoeker betrokken bij de REMAP-CAP trial.